平成２６年度税制改正で医療法人についても事業承継税制が使えることになりました。その要件として認定医療法人として厚生労働省の認定を取ることでしたが、そちらが発表になりました。詳しくは上記のＰＤＦをご覧ください。
認定の条件はそれほど厳しくなく、現在の持分の定めのある社団医療法人（専門用語では、経過措置型医療法人といいます）が、持分の定めのない社団医療法人に移行すればよく、移行計画を作成し、厚生労働大臣に提出すればよいということです。ただし、移行計画に記載する移行の期限までに持分の定めのない医療法人にならなかったときは、認定が取り消されるようです。また、１度取り消されたら再度認定を受けることができないようです。
前月のカテゴリー医療法人のブログ（2014.3.12「厚生労働省から発表されました」を参照）でも言いましたが、厚生労働省は認定はしてもみなし贈与の担保はしないということです。認定医療法人のハードルは高くありませんが、みなし贈与の検討は各自の医療法人でする必要がありますね。
参考ＨＰ→http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000035428.pdf
持分ありから持分なしへの課税関係.pdf
医療法人でも事業承継税制が認められるようになったことは平成25年12月のブログ（2013.12.18 平成26年度税制改正大綱 参照）でお伝えして、認定医療法人の要件は厚生労働省から別途発表になるという旨をお話しました。その法律はまだ作られていませんが、とりあえず厚生労働省から持分なし医療法人への移行に関する課税関係についてのQ&Aが発表になりました。実物は上記pdfになります。これを読みますと、相続税法66条4項（2010.3.13 相続税法66条4項の考え方 ブログ参照）および相続税法施行令33条3項（2010.4．12 相続税施行規則33条3項 ブログ参照）は、認定要件とは関係なくなりそうです。
つまり、認定医療法人の認定要件は厚生労働省が決めるけど、認定要件が通ったとしても、税務までは面倒みませんよ。それは独自で考えてね。というものです。それじゃ不親切なのでとりあえず、課税についてのQ&Aは出しておくね。と言って出したものが上記です。
これで認定要件は厳しくなさそうだと予測できます。しかし、税務は厚生労働省の管轄じゃないから医療法人独自で考えてねということです。
平成26年税制改正で医療法人でも事業承継税制が認められる運びとなりました。（参照：2013.12.18のブログ「平成26年税制改正大綱」）ただ、この規定の前提条件として厚生労働省の認定を受けることが必要です。認定条件はまだ、定まっていません。厚生労働省が持分の定めのある社団医療法人から持分の定めのない医療法人への移行を促進したいのであれば、この条件を厳しすぎないようにしなければいけません。以前の厚生労働省の税制改正要望をみますと、みなし贈与が課税されない4要件を満たして、定款変更によって持分なしにするとありますが、みなし贈与が課税されない4要件（参照：2010.4.12のブログ「相続税法施行令33条3項」）を認定条件にすれば、移行は進まないでしょう。そうなれば、医療法人の事業承継税制も絵に描いた餅になります。
それに比し、今度の医療法改正で医療法人の議決権を社員1人1票ではなく、出資持分に応じて可能とする定款を認めるかもしれないという報道がありました（参照：2014.1．7のブログ「医療法人 株式会社参入のおそれ」）そもそも出資持分に応じて可能とするというのは持分の定めのある社団医療法人に限った話です。
ここに話の矛盾が見えます。持分の定めのある医療法人社団から持分の定めのない医療法人社団への移行を促進したいのか。それとも持分の定めのある社団医療法人を株式会社参入を許すことによって認めていく方向に行くのか。政策としてどちらを目指すのか？それとも、持分なしに移行する法人は移行して移行しない場合は株式会社等の統合を促進するという混合政策なのか・・・
今、医療法人経営は先の見えない不安定な時代に入りました。4月からの消費税増税も大きく影響します。今後の動向を早めにキャッチしてこれからの方向性を決める必要があります。
医療法人株式会社参入.pdf
年末の日経新聞しかも夕刊にさりげなく、でもとても重要な記事が載っていました。現在、介護保険が使える介護施設は株式会社にも認められています。ところが、医療法人制度には株式会社は認められていません。ところがこの記事を読むと、さりげなく、株式会社の参入を認める方向に行きそうです。平成19年の医療法改正時に株式会社の医療界の参入については散々議論をした上で、株式会社参入を拒絶した経緯があります。ところが今回、さりげなく、なんの議論にもならないまま、株式会社参入が認められそうな気配です。平成19年の医療法に盛り込んだ社員1人1票の議決権でさえ、株式会社と同じ出資に応じた議決権に変更されそうな勢いです。
株式会社が医療業界に参入すれば、資本力が乏しい実質個人経営病院の経営が悪化するだけでなく、混合診療も解禁され、自費診療が当たり前になり、社会保険診療報酬制度が崩壊するような気がします。社会保険診療が受けられなければ医療費は当然ながら高くなり、医療を受けれない人も出てくるのではないでしょうか。。それが心配です。
こんな重要な記事があまり騒がれず、しかも日刊ではなく、夕刊に載っていることも不気味です。10年後もしかしたら、医療業界は物凄く変わっているかもしれませんね。今後の動向にアンテナを張る必要があります。
アメリカには通商代表部（USTR)という組織があり「外国貿易障害報告書」というものを作成し、各国に改善を求めています。昨年までは医療に関し、「混合医療の全面解禁」と「株式会社による医療機関経営の参入」を訴えてきました。ところが今年になって、「新薬創出加算の恒久化」と「市場拡大再算定ルールの廃止」に変わったのです。
「新薬創出加算」とは、正式には「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」といいます。簡単に言うと、医薬品会社は薬の開発に多額の試験研究費を投入しています。ですからこの薬の特許が切れるまでの期間で後発医薬品（ジェネリック）が出ていないものについて一定の要件を満たすものは、新薬の価格を維持するというものです。これは医薬品会社の保護に当たり、医療法人にとっては薬価差益はほとんどありません。この加算制度は試験的に行われているもので、それを恒久化してくれというのがアメリカが言う要望です。
「市場拡大再算定ルール」とは、特定の医薬品が当初予定されていた市場規模の２倍以上、かつ１５０億円超になった時、最大２５％薬価を引き下げるというものです。そのルールを廃止せよ。というのがアメリカの要望です。
いかがですか？これは二つとも医薬品会社の保護を求める要求でありますが、それとともに、医療法人の経営および健康保険制度の財源を脅かします。
日本の医療法人制度は頑固たる株式会社参入を拒否しています。その硬い壁を崩すのは医療法などの法律を変える必要があり困難です。それに比べ薬代の価格維持を求めれば、国内医薬品会社の保護を図るという観点からも入りやすいのです。
しかし、この制度は医療法人の経営悪化をジワジワと浸透させ、健康保険の財源も脅かします。兵糧攻め作戦のように感じるのは私だけでしょうか。
強引に参入するのではなく、医療法人の経営が悪化して医療を診れる施設がなくなってきたから、もしくは、健康保険制度の財源が底をつき崩壊するから、（仕方なく）参入する（という建前）に変わっただけではないでしょうか。
４月からの消費税の改正にあたり、薬価差益のほとんどない薬品に消費税が８％もかかって、それが医療収入に転嫁されなかったら、医療法人の経営は相当ダメージを受けます。諸外国の動向も今後は見ていく必要がありますね。
医師、歯科医師、薬剤師等医療関係職種の免許を有する方は、厚生労働省等に備える籍（名簿）の登録事項（氏名、本籍地の都道府県名等）に変更が生じた場合は、籍（名簿）の訂正を申請する必要があります。例えば婚姻などをして苗字と本籍地が変わったとします。すると、苗字の変更で１件1,000円、本籍地の変更で1件1,000円の登録免許税がかかっていました。ですから結婚などをすると2,000円の登録免許税がかかったのです。
この度、国税不服審判所より「１通の申請書により、１つの資格に係る登録事項の変更を受ける場合の登録免許税の額は、変更の登録を受ける登録事項の数にかかわらず千円となる」旨の裁決がなされました。従って、過去に変更が生じて1回に付き1,000円を超える登録免許税がかかった場合、還付を受けることができます。ただし、還付は請求をしないと還付されないので還付請求をする必要があります。また、無制限に遡れるわけでなく、訂正登記を完了した日から5年を経過する日までが期限となります。該当する方は下記のホームページを参照のうえ期限までに請求して下さい。また、医療法人においてそのような負担をしていない場合においてもスタッフに回覧するとよいでしょう。http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/2012/06/tp0612-1.html
先日、顧問先の産婦人科から下記のような書類をいただきました。
では、経費はいくら増えるのでしょう？税込経理と税抜経理では出し方が違います。税込経理でしたら消費税がかかっている経費を集計して、1.05で割り返します。その金額に３％を乗じてみて下さい。その金額だけ経費が増えることになります。
税抜経理の場合は仮払消費税から借受消費税を控除して、その金額に３／５を乗じます。その金額だけ実質負担が増えます。
どうでしょうか？思っていたより多額の金額ではないでしょうか？私が自分の顧問先で計算したところ、年間850万円というところもありましたし、年間9,400万円というところもありました。これだけの金額の支出が増えることになります。
来年の4月に診療報酬の改定がありますが、診療報酬に転嫁されなければ、医療経営はますます困難になります。
この通知は日本産婦人科医会から出ています。産婦人科の収入は特徴があり、お産にかかる収入は基本的に自費収入（保険がきかない）ですが、消費税は非課税です。ですから、消費税はかけられませんが自費収入のため収入に消費税部分を実質転嫁することができます。ほとんどの収入が社会保険診療報酬の場合は診療報酬の改定に頼るしかありません。（または差額ベッド代とかの値上げ）しかし、産婦人科については、その調整ができるため日本産婦人科医会は問題を早めに把握し、消費税増税によって赤字になりそうな病院や診療所については、早めに対策をするように促しているのです。
利益は各医療法人によって様々です。ギリギリでなんとかやっている法人もありますし、３％位の増加では利益が減るだけでビクともしない医療法人もあります。早めに自分の医療法人の支出負担が増えるのかを把握し、早めに対策する必要があります。
救急車で運ばれた病院で、医師の診断を受けました。吐血しているので原因を調べた方がいいが、今消化器内科の医師がいなく明日来るので、1泊入院してその間、絶食し胃や腸に何も入っていない状態にして内視鏡検査をすれば吐血の原因も分かるし、嘔吐と下痢も完全に治せると言われたのです。私は承知して入院することにしました。
意識朦朧としていた容態も点滴を1本したら、完全復活で元気になりました。やはり脱水症状だったのですね。ただ、元気なのにご飯が食べれないのが辛かったです。この食欲はもはや病人ではなく、お腹がすきすぎてぐったりする感じ。点滴していると体が自由がきかないのでやっと1本終わったと思うとまた、すぐに1本追加されます。食事ができないので点滴がご飯で入院中は点滴が外されることはなく、全部で4本の点滴をされました。
入院して感じたことは、入院なんてするもんじゃないと思ったこと。まず、ベッドが小学校の体操マット位硬くて、ここで1週間入院してたら床ずれするなと思いました。そして、差額ベッド代8,000円が生じる3人部屋でしたが、同室のおばあちゃんが夜中いびきがひどく、もう一人の同室の女性は寝るときクーラーが付いているのが嫌らしく、クーラーを止めます。暑さと煩さとひもじさで全く寝れない夜でした。
何室か先の部屋ではおじいちゃんが頻繁に看護師を呼び、時には悪態をつき同室の男性と喧嘩をしています。壁紙は剥がれ全体的に暗く汚い感じ・・・入りたかったシャワーも入る気分にならず配られたおしぼりタオルで対応。退院したい。心からそう思いました。
翌朝になり朝食も私だけには配られず、ますますひもじさは増すばかり・・・何が不安だったかというと、今日一日がどのように過ごすことになるのかといった説明が一切なかったということ。入院ビギナーの私はそこが一番不安でした。おそらく働いている人や長期入院している患者さんは当たり前の日常でも入院初体験の私には非日常です。今日一日がどうなっているのか。当たり前のように配られたおしぼり4本も1本だけ色が違ったりして、何故？何故？ということばかり・・・元気になってしまった分いろいろ気になります。
あまりにも不安になったので、いつ、検査してもらえるのか聞きにいくと、早くて今日の17時過ぎということ。昨日の夜みたいな夜は二度と過ごしたくなかったので、是非今日検査して下さいと懇願し、17時過ぎに初胃カメラに挑戦。吐血の原因は吐きすぎによる胃の粘膜が荒れたことによる出血で問題なし。潰瘍もなく綺麗な胃ですねと言われました。（えっ？ストレスがないって事？？）そして無事退院しました。
1泊2日で多くの貴重な体験をしました。看護師さんの仕事は思っていた以上に激務です。患者の中には無茶な要望をいう患者も何人かいます。隣のおばあちゃんは熱中症で倒れて病院に運ばれたようですが、助けてくれた隣の家の人の電話番号を調べてほしいと頼んだりしています。
この病院は初めに対応してくれた医師も、入院の際関わった何人かの看護師も、検査をしてくれた医師も素晴らしかったです。とにかく6病院位に受診拒否された私を受け入れてくれただけでも感謝です。ただ、ハード面がひどかった。そして内部プロセス（一日の予定や説明などの）もひどかった。この病院は救急指定病院になっているので、私が入院した際にも6人くらい救急車で運ばれていました。おそらく忙しすぎてそこまで気が回らないというのが事実だと思います。あまり、居心地が良すぎるのもベッド回転率が下がるので問題かもしれませんが・・・
入院して思ったことは、朝起きたら今日一日の流れがどうなるのか。紙ベースでもいいから説明してほしいと思ったこと。そうめんを食してから30時間絶食しましたが、その辛さは半端ではないこと。劣悪な環境は心まで萎えさせてしまうこと。本当に貴重な体験をしました。やはり、世の中やってみないと本当の意味で分からないことだらけです。
退院時にはすっかり治っていたので、薬もなしで無事退院しました。心配させてごめんなさい。
実は8月10・11日と1泊2日で人生初の病気による入院というものを経験しました。病気といっても食あたりなので大したものではありません。でも、入院という経験をしないと分からないことがたくさんあり、私の仕事（医療経営コンサルタント部門）に直接役立つ経験でした。入院するまでの事と入院生活での事の2回に分けて気が付いたことをお話しします。
まず、ことの起こりは土曜日の朝9時半、突然気持ち悪くなり嘔吐、その日のイベントをすべてキャンセルして自宅待機、2時間後下痢、何も胃に入っていないため、おなかがすき14時にそうめん１把だけ食する。その3時間後再び嘔吐、１度目の嘔吐でそうめんをすべて吐き、２度目の嘔吐で吐血する。初めての吐血に驚き、休日だけれど見てもらえる病院を探し電話で確認後、タクシーで病院に行く。病院に行き状況を説明すると、嘔吐と下痢だけなら対応できるが、吐血には対応できないのでうちでは見れないと受診拒否され、近くの病院を何か所か教えてもらう。付き添ってきてくれた友達が電話をかけ症状を話すも今、見てくれる医者がいないとことごとく断られる。私は病気の症状ではなく、嘔吐と下痢による脱水症状でぐったり。
病院のソファーでぐったり横になり、友達が必至でいろんな病院に電話をかけてくれている。そこにたまたま若い女性をストレッチャーで運ぶ、救急隊員がきて帰りしな「どうしました？」と声をかけてくれる。病院が見つからないと話すと、「救急車に乗ってください。私が探します」と言ってくれて、すでに５件断られた病院以外の病院に電話をかけてくれ、やっとみつけ、救急車で救急病院に運ばれました。
その時、すでに胃の中には何も入っていなく、嘔吐も下痢も収まっていたが、体の水分はすべて出てしまうので、脱水症状で意識朦朧とする中思ったこと。
私は妊婦じゃないけれど、こうやって妊婦さんがたらい回しにあって亡くなったりしてしまうのだなぁと感じました。
私が出会った救急隊員が自分の仕事だけに没頭する救急隊員ではなく、ちゃんと周りも見れる救急隊員で良かったと思いました。
土曜日に倒れると大変です。そういえば、土曜日は午前中だけで午後からは非常勤医師にみてもらう病院の顧問先も多く、非常勤医師だと経験が浅く専門外だと見れない可能性が高いということ。次回は体験した入院生活についてお話します。
さて、今年の夏最後の浴衣です。最後なので後ろ姿です。この帯は大人の兵児帯で今年の私のマイブーム、結び方は金魚草結びです。大人の兵児帯も可愛いです。
あっすっかり元気になりましたよ。食欲も元通りです（笑）
麻酔医が複数の病院から麻酔手術等を施行して得た収入を確定申告で事業所得として申告したところ、それは給与所得であると否認され、裁判で争われました。
事業所得とは、自己の計算と危険において独立して営まれ、営利性、有償性を有し、かつ反復継続して遂行する意思と社会的地位とが客観的に認められる業務から生ずる所得をいうと解しています。
そして、給与所得とは、雇用契約又はこれに類する原因に基づき使用者の指揮命令に服して提供した労働の対価として使用者から受ける給付をいうと解しています。
判決は給与所得となりました。理由としては、
①術例数が1例であっても2例であっても定額の報酬が支払われ、3例以上に増えたり時間が2時間を超過した場合は割増報酬が支払われるものの、手術等の難易度や用いる薬剤等の価格などに応じて変動する仕組みになっていない。
②麻酔薬剤については病院が調達したうえで使用した薬剤代金を病院が患者や保険機関から受領していて、麻酔医は支払っていない。
③手術時に過誤があり損害が生じた場合には、原則として病院がその責任を負っている
④麻酔医が病院に行くための交通費も病院が負担している
このようなことをまとめると、麻酔医が病院から受けた報酬は、自己の計算と危険において独立して営まれる業務から生ずる所得であるということはできず、麻酔医は病院の指示命令に基づいて、病院による空間的、時間的拘束を受けて行った業務ないし労務提供の対価として報酬を受けたものであるから給与所得にあたるとされました。
（東葉地方裁判所平成23年（行ウ）第127号平成24年9月21日判決）
